不孕不育症是涉及男女双方的生育障碍的疑难杂症，对该病的正确诊断和评估是最重要的。对不孕不育的诊疗方案要考虑到年龄、不孕年限、病因、就诊的便利、费用等因素，特别是需要根据每一项检查的意义和逻辑的合理性，确定其诊疗流程。
(一) 不孕夫妇的年龄
育龄期夫妇的最佳生育年龄是20~30岁，特别是女方，出生时卵巢内大约有一百万个始基卵泡，到青春期时，还有40万个，从15~45岁的育龄阶段，卵巢里的卵泡不断地生长，30年中大约只有400~500个卵泡发育到成熟阶段，其余的卵泡均在发育进程中闭锁和退化。35岁时卵巢内的卵泡数量渐少、卵母细胞质量渐差，到45 岁时，基本上进入生育的终末期。因此女性的不孕与年龄的相关性极强，对不孕不育的咨询和诊疗，年龄是第一个要考虑的因素。
一般把女性不孕的年龄分成三个阶段:①30岁女性，如果卵巢储备功能正常，不孕的年限不长，没有其他不孕的绝对病因，可以期待试孕，改善生活方式以利受孕;②≥35 岁女性，如果试孕半年没有怀孕，可以去不孕门诊咨询，做一些简单咨询和测试，例如男方做一个精液检查，女方做一个经阴道超声观察卵巢的窦卵泡数目，大致判断卵巢的储备，进行积极的试孕和助孕;③≥40岁女性如果伴有不孕，则进行卵巢功能的检查，建议采用体外受精的人工助孕技术帮助怀孕。
(二) 不孕的年限
一对夫妇单位时间(通常以一个周期为单位)获得怀孕的能力称为生育力(fecundability)，通常一对<35>
但是在某些情况下，不孕夫妇应该早些进行医疗咨询和临床诊疗。①女方年龄超过35岁的不孕者;②女方有月经不调或闭经的病史;③怀疑或确诊为子宫输卵管病因，或子宫内膜异位症的病例;④配偶被诊断出可能的不孕病因。对初诊的不孕不育夫妇，首先应该双方同时进行一个完整的病史采集，全面的体格检查，以及系统的孕前咨询，指导患者以最理想的受孕时间和方式。
(三) 不孕不育症的病因
不孕不育症由多种病因构成，理论上只有卵巢衰竭、双侧输卵管完全梗塞、切除或阻断、男方无精症，才构成不孕不育症的绝对原因，其他相关的各种表型只能考虑为相对病因，因为持续性无排卵的多囊卵巢综合征患者偶然也可有排卵而妊娠，输卵管通畅度指标有时也很难准确评估，少弱精子症的男性患者也非绝对不能自然生育，子宫内膜异位症的病情常常与不孕的发生不平行。因此要准确确定不孕不育症的病因，有时并不容易。
为了规范不孕不育症的临床诊疗，需要大量的循证医学证据来分析和验证引起不孕不育症病因。因此推荐将不孕不育症的病因分成4个大类来进行诊断和归类。按照我国卫生部行业标准，将不孕不育症的病因分为：
1.女性不孕 包括:①排卵障碍; ②盆腔因素。
2.男性因素精子指标异常和性功能异常。
3.男女双方因素不明原因不孕。
1. X染色体数目和结构异常
数目异常以特纳综合征为最常见，染色体核型为45，X及其变体。主要临床表现为青春期无第二性征、原发性闭经、不孕、乳房不发育、阴毛和腋毛稀少或缺如等。多X综合征包括X-三体征以及少见的X-四体征或X-五体征也可能与月经异常，反复流产和不孕相关。结构异常以断裂点发生在 Xq21.1-22.3关键区域的结构性X染色体结构异常为常见。
2. 常染色体数目和结构异常
染色体数目异常主要包括多倍体、嵌合体和三体综合征。一般多倍体胎儿很难成活，嵌合体是指一个个体存在两种或以上染色体数目的细胞群，系卵裂时染色体不分离或染色体丢失所致。三体综合征是精子和卵子(尤其是卵子)在第一次、第二次减数分裂发生了不对等分离的现象形成的，跟孕妇的高龄有关。常染色体结构异常通常因染色体断裂后互换引起缺失、重复、倒位、易位，甚至还会形成等臂、环状、双着丝粒染色体等，均可以引起不孕。
3. 单基因病
女性不孕单基因疾病可发生在下丘脑一垂体一性腺轴的不同水平，可能影响性别决定、发育、性腺功能(包括激素合成及生育)。
(1)下丘脑部位相关基因突变:下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH),并呈脉冲式释放，若下丘脑部位的相关基因突变导致促性腺激素缺乏，性腺功能低下，最终不孕。相关的突变基因主要为KALI、NROB1、LEP及LEPR等基因突变。
(2)垂体水平基因突变:垂体水平基因突变包括GnRH受体、促性腺激素基因突变，这些基因突变均引起低促性腺激素型性腺功能降低。
(3)导致卵巢早衰的基因突变:卵巢早衰( premature ovarian failure，POF)患者染色体异常率较高，其发生率可达16%~21%。POF有关基因以常染色体或X染色体连锁显性方式遗传。常染色体基因突变有FSH基因及受体基因突变，患者均表现为原发闭经、卵巢衰竭。X染色体上基因突变是引起POF最常见的病因，X染色体上基因突变引起的POF 是以母系遗传占优势的。 X短臂(Xp)的基因突变可带来如 Turner综合征样的疾病;人骨形成蛋白15(BMP15)基因定位在Xp11.22，是卵巢生长和分化因子，与颗粒细胞增生有关，是FSH依赖性的卵母细胞特异性调节因子。父系来源的BMP15突变是一类 X 连锁疾病，与家族性卵巢功能衰竭有关。
自然流产是指怀孕自发终止，最常见的是在怀孕早期阶段。发生在妊娠28周之前的任何阶段的怀孕终止，都称为流产。有的地方规定为20周之前。当怀孕停止时，需要将组织从体内排出，这通常会出现类似月经的出血。非常不幸，流产是女性面临的常见怀孕困难原因，有20%的妊娠以流产告终。而实际上，这个数字可能更高，因为有些女性流产，自己完全没有意识到，可能看起来就像是月经晚几天，或者和平时月经并没有什么区别。
流产的女性自己的感觉一般包括盆腔痉挛性痛和腹部痛，也可能类似痛经，以及阴道流血。
流产是人类怀孕过程中的正常现象，偶然发生是无法避免的，是一种进化过程，自然淘汰。
但是，连续多次流产一定不是进化的需要，绝大多数是有原因的，需要查清楚，需要做相应治疗。
同时，我们也应该知道:经历流产的女性，绝大多数日后是能成功怀孕并生育孩子的，所以，一定要对自己有信心。
流产类型：
● 先兆流产
当身体出现某些异常，如少量阴道流血或下腹部疼痛时，暗示可能会有流产的可能，经休息和治疗后，疼痛和出血会消失，可以继续怀孕。也有少部分可能会加重而流产
● 不完全流产
不完全流产是指某些妊娠组织还残留在体内的情况。由于身体试图清除这些残留的东西，会加重流血和疼痛
● 完全流产
完全流产是指所有妊娠组织都已全部排出到身体外
● 稽留流产
又称过期流产，指停止生长的胚胎或胎儿仍然留在子宫中，有人可能会出现一点阴道褐色分泌物，早孕反应消失，如不再有晨吐、恶心。也可能在常规超声检查发现妊娠已经停止之前，并没有什么异常，这就是为什么稽留流产还被称为过期流产的原因
● 反复流产
反复流产的定义是连续两次或两次以上流产，中间没有成功生育的情况，有一些女性会经历反复流产
● 其他类型的妊娠停止
异位妊娠: 当胚胎植入子宫腔外，无法安全发育长大时，这时需要终止妊娠。
空孕囊: 有孕囊但没有胎芽，通过B超才能发现，需要终止妊娠
流产的原因
在大多数情况下，流产并不是你的错， 既无法预防，也无妨阻止。 研究表明女性流产是由于胚胎的染色体异常引起的， 这种异常的胚胎是存活不了的。
● 年龄 40岁以上的女性流产率比活产率要高
● 解剖结构异常 如子宫异常
● 内分泌失调 如甲减，黄体功能不全
● 感染和疾病
● 生活方式有问题 如肥胖，吸烟，酗酒或吸毒
● 血栓问题和免疫问题
对反复流产或高龄孕妇来说，进行胚胎遗传筛查是一个明智的选择。胚胎植入前的遗传筛查(PGS)是一种在胚胎放入子宫之前先进行的检测方法，目的是检测与染色体或基因相关的问题。通过筛选，可以选择健康的胚胎，仅移植有可能出生健康婴儿的那些胚胎，不移植有遗传问题的胚胎，因此，可以大大降低因染色体异常而导致的流产。
目前，由于大多数遗传病没有有效的治疗方法，因此在个体出生前的不同阶段采取相应的策略尽早做出诊断，最大限度地阻断严重遗传病患儿的出生，降低遗传病带来的危害显得尤为重要。遗传咨询就是以这个原则为基础建立起来的，主要咨询对象是在孕前或孕期发现夫妇双方或其中之一患某种遗传病的患者或携带者、孕早中期唐氏筛查时发现胎儿患染色体病或神经管缺陷的风险增高者、孕期胎儿超声检查时发现胎儿存在某些异常情况的孕妇等。生殖遗传咨询主要针对与不孕不育或习惯性流产有关的遗传性疾病的咨询。随着辅助生殖技术的广泛应用，这些遗传咨询还涉及供精(卵)者遗传病的筛查以及植入前胚胎的遗传学检测等。
在遗传因素引起男性不育患者中，精子染色体非整倍体、结构异常和DNA损伤的概率增加，有遗传给下一代的风险。
1. 染色体异常
男性不育患者中，染色体异常的发生率为5.7%，其中性染色体异常占 4.2%，常染色体异常占1.5%。对严重生精功能障碍患者来说，常染色体异常的发生率显著增加，尤其是非梗阻性无精子症患者的患病率最高。
克氏综合征(Klinefelter’s syndrome)是最常见的性染色体异常疾病，约占无精症患者比例的 10%，核型为47，XXY或46，XY/47，XXY嵌合型，临床特征是高促性腺激素性腺功能低下。患者通常身材高、四肢长，体毛稀少、第二性征发育差，睾丸小，病理表现为生精小管硬化症。睾酮替代治疗可改善患者生活质量，并不能明显提高生育能力。通过显微外科睾丸精子抽吸术能够有效提高克氏综合征患者的精子提取率，但是由于在克氏综合征患者的胚胎中性染色体和常染色体异常发生率明显增加，进行ART前应对患者进行植入前胚胎遗传学诊断(PGD)。
在精液质量很差的患者中，常可以发现常染色体之间或常染色体与性染色体的易位和缺失，这种染色体的异常可以遗传给下一代，也可以导致习惯性流产和后代的先天性畸形。
2. 基因突变
Y染色体的短臂或长臂缺失都可导致男性不育，位于Y染色体短臂末端的 SRY基因决定睾丸生长发育而影响精子的产生，而正常精子的产生直接受Y染色体短臂上SRY以外的其他基因的影响，其中主要是位于Y染色体长臂近端Yq11.23上的控制精子发生的无精子因子(azoospermiafactor，AZF)。AZF可分为a、 b、c3个区域，AZF的缺失或突变主要导致生精障碍，引起少精子症或无精子症，又称Y染色体微缺失综合征，呈Y染色体连锁遗传方式。
对于诊断为先天性输精管缺如的患者，夫妻双方需要检查是否有囊性纤维化跨膜调节基因(CFTR)的突变，该基因除了可以导致囊性纤维化外，还跟先天性双侧输精管缺如有关。如果夫妻双方均携带该基因的突变，那么后代有25%的可能性是囊性纤维化或先天性输精管缺如患者。
卵泡是卵巢的基本功能单位。卵泡的发育是从始基卵泡开始，经过一系列的变化，最终发育为成熟卵泡。新生女婴两侧卵巢有70万~200万个原始卵泡，7~9岁时约有30万~50万个，青春期开始时约有4万个，近绝经期时仅剩几百个。从月经来潮至绝经期，卵巢在垂体周期性分泌的促性腺激素的影响下，每隔28天左右有1个卵泡发育成熟并排卵，左右卵巢交替排卵，排卵后形成黄体。一生中排卵400~500余个，其余卵泡均于不同年龄先后退化为闭锁卵泡。绝经后卵巢一般不再排卵，体积变小萎缩。
卵泡/卵子的发生和发育， 主要分为6个阶段：
1. 原始卵泡
原始卵泡 直径30~60μm，位于皮质浅部，体积小，数量多。由一个初级卵母细胞和周围的单层扁平的卵泡细胞(又称颗粒细胞)组成，被一薄的基底膜包裹。初级卵母细胞是在胚胎时期由卵原细胞分裂分化组成，随即进入第一次成熟分裂，并长期停滞于分裂前期，直至排卵前才完成第一次成熟分裂。
2.生长卵泡
生长卵泡从青春期开始，原始卵泡开始生长发育，进入生长卵泡阶段，卵泡逐渐移向皮质深部。生长卵泡又分为初级卵泡和次级卵泡两个阶段。生长卵泡大小结构差别大，主要变化为卵母细胞长大、卵泡细胞和卵泡周围结缔组织增生。
(1) 初级卵泡:由原始卵泡发育而来，由初级卵母细胞和周围颗粒细胞组成。此时的初级卵母细胞体积较前变大，直径大于60μm，周围的颗粒细胞也由原来的单层变为多层，由扁平细胞变为立方形或柱状细胞。
(2) 次级卵泡:当卵泡细胞间出现液腔时，此时的生长卵泡称为次级卵泡，又称为囊状卵泡。次级卵泡直径小于120μm，卵泡细胞层数增加至6~12层，细胞之间出现一些大小不等的腔隙，随着卵泡的发育增大，逐渐合并为一个较大的卵泡腔，腔内充满卵泡液，内含有一些营养物质、垂体和卵巢分泌的激素及生长因子等多种生物活性物质，对卵泡的发育成熟起到重要的作用。
3.成熟卵泡
成熟卵泡是卵泡发育的最后阶段。卵泡体积很大，直径约20mm，并向卵巢表面突出。成熟卵泡的卵泡腔很大，颗粒层很薄，颗粒细胞也不再增殖。此时的卵母细胞又恢复成熟分裂，在排卵前36~48小时完成第一次成熟分裂。产生1个次级卵母细胞和第一极体(位于次级卵母细胞和透明带之间的卵周间隙内)。次级卵母细胞随即进入第二次成熟分裂，停止于分裂中期。每个月经周期，可有若干个原始卵泡生长发育，通常只有一个卵泡发育成熟并排卵。从初级卵泡后期至成熟排卵大约需要85天。
4.排卵
成熟卵泡破裂后，次级卵母细胞、放射冠、透明带、卵泡液一起从卵巢排出的过程称为排卵。排卵时间约为月经周期的第14天。在排卵前，初级卵母细胞变为次级卵母细胞，垂体释放 LH量骤增，形成一个高峰，卵泡也发生一系列变化。卵泡液剧增，突向卵巢表面的卵泡壁、白膜和表面上皮越来越薄，局部缺血，形成圆形透明的卵泡小斑。排卵时，卵丘与卵泡壁分裂，小斑处的结缔组织被胶原酶和透明质酸酶解聚，LH促进颗粒细胞合成的前列腺素使卵泡膜外层的平滑肌收缩，导致小斑破裂。卵母细胞及其外周的透明带和放射冠细胞随卵泡液从卵巢排出，经腹膜腔进入输卵管。排卵后次级卵母细胞的命运分两种，在24小时内排出的次级卵母细胞若未受精，次级卵母细胞即退化;若与精子相遇受精，次级卵母细胞即完成第二次成熟分裂，形成1个成熟的卵细胞和第二极体。卵母细胞经过两次成熟分裂后，卵细胞的染色体数目减半，从二倍体细胞(46，XX)变为单倍体细胞(23， X)。排卵后的卵巢表面裂口可自行修复，大约需要 2~4天。
5.黄体形成与退化
成熟卵泡排卵后，残留的颗粒层和卵泡膜一同向腔内塌陷，卵泡膜内的结缔组织和血管伸入颗粒层，在LH的作用下，逐渐演化为具有内分泌功能并富含血管的细胞团，新鲜时呈黄色，故称黄体。颗粒细胞分化为粒黄体细胞，细胞体积大，主要分泌孕激素;膜细胞分化为膜黄体细胞，细胞体积较小，主要分泌雌激素。黄体的发育因卵细胞是否受精而差别较大。卵细胞若未受精，黄体仅维持2周，称月经黄体。黄体细胞迅速变小和退化，逐渐被结缔组织取代，称为白体。卵细胞若与精子受精，黄体在胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素的作用下继续发育增大，直径可达4~5cm，称妊娠黄体。妊娠黄体可保持6个月，以后也退化为白体，白体被吸收消失需要数月或数年。后期的孕激素主要由胎盘继续产生。妊娠黄体的粒黄体细胞还分泌松弛素，它可使妊娠子宫平滑肌松弛，以利于妊娠时适应子宫体的增大。
6.卵泡的闭锁
卵泡的闭锁可发生在卵泡发育的任何阶段，故其形态结构缺乏一致性。卵巢的绝大部分卵泡不能发育成熟，它们在卵泡发育的不同阶段停止生长并退化，退化的卵泡称为闭锁卵泡。机体依靠凋亡控制着卵泡的发育和闭锁，使卵巢组织维持一定的成熟卵泡数，既保证了生殖的需要，又不至于过多的排卵。卵泡闭锁时形态结构的变化与卵母细胞的大小相关。原始卵泡和初级卵泡退化时，卵泡细胞首先出现核固缩，卵母细胞形态不规则，卵泡细胞变小且分散，随后均自溶消失。次级卵泡和成熟卵泡闭锁时，卵母细胞退化消失，透明带逐渐萎缩。卵泡闭锁的过程就是卵泡中颗粒细胞和卵细胞发生凋亡的过程，而且是卵巢的一种正常功能。